القدم السكرية

القدم السكرية 

مقدمـة 

داء السكري من أكثر الامراض شيوعا في جميع انحاء العالم وتتراوح نسبة إنتشاره ما بين 10%-20% في معظم دول العالم أما في بلادنا فتبلغ نسبته حوالي 18% . ويعتبر كل مريض مصاب بداء السكري عرضه للاصابة بالقدم السكري بنسبة لا تقل عن 15%، وهذه نسبة عالية يجب ان تحفزنا لتكثيف الاهتمام بالقدمين عند مرضى داء السكري لتفادي مضاعفات القدم السكري وما ينتج عنها من تهديد لحياة المريض وصحته   التكاليف باهظة  علي المرضي و على الخدمات الصحية في الدولة .
لقد اجريت الكثير من الدراسات والابحاث الدولية والمحلية الخاصة بداء السكري الا أنه لم يكن لتاثيراته على القدم الاهتمام الذي تستحقه باستثناء  بعض البلدان المتقدمة طبياً ومن اهمها :

·         الولايات المتحدة الامريكية

·         بريطانيا

·         استراليا

لقد أولت هذه الدول القدم السكري اهتماما كبيرا بالقدم السكري خلال العقد الماضي، كما انها اوجدت مجالات للدراسات العليا للتخصص في هذا المجال  فيما يسمى ((البودايتري)) وهو تخصص جديد له علاقة وثيقة بالعاهات التي تصيب القدم بسبب  داء السكري

·         الجهود المبذولة داخل المملكة

أما في المملكة العربية السعودية فقد لفت انتباه كثير من الاطباء المختصون انتشار القدم السكري مع عدم وجود برامج وطنية وعيادات خاصة للقدم السكري وكذلك ندرة اخصائيين القدم انفسهم، مما حدا ببرنامج التعاون المشترك في مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الابحاث بالتعاون مع جامعة الملك عبد العزيز لانشاء برنامجاً وطنياً للوقاية من هذا الداء العضال وسرعة معالجته لتفادي كثيراً من الاثار التي تتبع مضاعفات القدم السكري .

.إننا نقدم هذا الدليل عن القدم السكري، والذي لا يستغنى عنه أي طبيب مهما كان تخصصه، نظراً لسعة انتشار داء السكري في هذا العصر وتاثيراته الكثيرة علي معظم اجهزة الجسم  ، كما أن هذا الدليل سيكون سنداً لجميع العاملين في مجال معالجة داء السكري وما يتعلق به. واخص بالذكر :

العاملين في الارشاد والتثقيف الصحي
الممرضين
اخصائيين القدم
المسؤولين عن البرامج الوطنية للوقاية من اثار القدم السكري.
محاور الرعاية :
سنتناول في هذا الكتاب  ثلاثة محاور، او ثلاثة فصول علي النحو التالي

 الفصل الاول : تشخيص القدم السكري

الفصل الثاني : البرامج العلاجية لمختلف انواع القدم السكري

الفصل  الثالث : برامج الوقاية من القدم السكري

. والله أسأل اولاً واخيراً ان يوفقنا لما يحب ويرضاه وان نقدم لمرضانا ما يساعد على حمايتهم من آثار داء القدم السكري.

الفصل الأول

 : تشخيص القدم السكري

ماذا تعرف عن القدم السكري

يؤثر مرض السكري على أجزاء كثيرة من أجهزة الجسم ، ومنها القدمين ، حيث يسبب تلف أعصاب هناك، وضعف الدورة الدموية فيهما . مما يجعل القدمين أكثر عرضة للإصابات والجروح والبثور ، ويكون التئامها صعباً ويستغرق وقتاً طويلاً ، وتصبح عرضة للالتهابات الجرثومية ، وقد تتفاقم فتتحول إلى تقرحات والتهابات مزمنة, وقد يصل الأمر إلى حد البتر الجزئي أو الكلي للقدم , أو تهديد حياة المريض لا قدر الله .

كيف يؤثر السكري على القدمين ؟


هناك ثلاثة أسباب جوهرية ..



1)     تلف الأعصاب (الأطراف العصبية)


تؤثر زيادة نسبة السكر في الدم على الأعصاب ، وتؤدي إلى تلفها بالتدريج مع الزمن . ويمر تلف الأعصاب لدى مرضى السكري بمراحل :

·         في بداية الأمر
·          يحس المريض بتنميل وآلام متقطعة
·          وقد يشتكي المريض من حرارة أو برودة في القدمين
·          . ومع الزمن يزداد الألم والتنميل وحرارة القدمين بشكل مزعج .
·         إذا زاد تلف الأعصاب يحصل العكس ، حيث يفقد المريض الإحساس بالكلية ، فلا يشعر بالألم أو الحرارة أو الضغط في قدميه .
وضعف إحساس المريض يجعله حين يمشي لا يحس بضغط الأرض على قدميه ، وبالتالي قد يضغط على منطقة من القدم أكثر من غيرها ، وكذلك لا يحس بالأجسام الحادة التي تصيبه ، وهذا يسبب تلف بعض الأنسجة وظهور التقرحات . ولأن المريض يكون قد فقد الإحساس فبالتالي لا يكتشف هذه الإصابات والجروح , وهذا بدوره يؤدي إلى إهمالها لفترة طويلة , بحيث تتحول إلى التهابات مزمنة (غر غرينا) تؤدي إلى القدم السكري .


2)     ضعف تدفق الدم إلى القدمين

يعاني مريض السكري من ضعف تدفق الدم إلى القدمين (ضعف التروية الدموية في القدمين) , وبالتالي ضعف انسياب الأوكسجين والعناصر الغذائية إلى هذه المنطقة من الجسم , الأمر الذي يؤدي بدوره إلى عدم إندمال الجروح , ومن ثم تحولها إلى تقرحات سكرية مزمنة .

ومن أهم العلامات التي تدل على ضعف تدفق الدم :

-        ضعف نمو الشعر والأظافر في القدمين

-        ضعف بشرة القدم

-        ازرقاق لون الأظافر

-        احمرار لون القدم

-        آلام وبرودة في القدمين

-        عدم اندمال الجروح



3)     الالتهابات الجرثومية

يُحدث مرض السكري ضعفاً في مقاومة الجراثيم ، خاصة إذا كانت نسبة السكر مرتفعة في الدم , وذلك عن طريق إضعافه لخلايا الدم البيضاء المتمركزة في القدمين . ولذلك تصاب الجروح والإصابات الصغيرة في القدم بالتهابات جرثومية .

كيف يتم تشخيص المرض ؟

 تشخيص القدم السكري من التشخيصات السهلة لأن التغيرات السكرية على القدم تبدو واضحة للعيان خاصة في مراحلها الاخيرة، وقد تكون مجرد بثرة او إلتهاب صغير وقد تصل الى ما هو اخطر واكبر من ذلك وهي الغرغرينة بنوعيها الجاف او المبلول، لكن هناك مجموعة من التغيرات يجب ان تحسب تحت مظلة القدم السكري مثل قدم (شاركوت) وغيرها وإليك عرض لمجموعة هذه الطرق لتشخيص وإثبات القدم السكري ، فالمريض يجب أن يكون معروفاً لدى عيادة القدم السكري في منطقته وان يكون هناك قاعدة بيانات خاصة به تتضمن المعلومات  التالية :



·         هل المريض من النوع المتعاون والمحافظ على قدمه أم غير ذلك؟

·         هل يتابع المريض  في العيادة بصفة دورية ام غير ذلك؟

·         هل يتحكم المريض في معدل سكره في الدم ام لا ؟ وهل دونت مستويات السكر في الدم والبول لاثبات هذا الامر؟

·         هل لا زال وضع القدم العام ، هو الوضع الاول، أم أن هناك تغيرات في العظام والمفاصل وفي شكل القدم ؟

·         حالة النبض في ظهر القدم وباطنه ومقدار درجته من صفر الى +4.

·         هل المريض مصاب بآلام عصب في القدم بسبب تأثير السكر ام لا؟ بمعنى اخر.

·         هل الاحساس بكل انواعه لازال موجود ام انه متغير وغائب.

·         خطوات اساسية

 تحدد على ضوء هذه المعلومات بقية الفحوصات الطبية. لكن هناك خطوات اساسية في التشخيص وتعتبر ضرورية  لكل مريض وهي :

·         اولاً تحليل الدم كاملاً لمعرفة خضاب الدم والصفائح الدموية وغيرها.

·         ثانياً الوظائف الكاملة للكلى وبالذات معدل الكريايتنيين واليوريا في الدم.

·         ثالثاً معدل السكر في الدم.

·         رابعاً اشعة سينية X Ray للقدم بعدة اتجاهات.

الفحوصات المتخصصة

هناك فحوصات متخصصة حسب ما يعاني منه المريض او ما يثبته  الفحص السريري، منها علي سبيل المثال :

·     تحويله إلى جراحة الاوعية الدموية لعمل فحوصات إضافية (كالاشعة الصوتية لشرايين الرجل و أحياناً صورة القسطرة للشرايين)  اذا اصيب بغرغرينة ولو كانت بسيطة وبدائية مع اثبات الفحص السريري لعدم وجود نبض بالقدم.

·     أما اذا كان النبض موجوداً وبحالة جيدة في القدم، فان هذا المريض لا يحتاج سوى العلاجات بالمضادات الحيوية وكذلك تنظيف الجرح او بتر الاصبع المصاب او المنطقة المصابة والغالب ان مثل هذه العينة من المرضى سيشفون بإذن الله عز وجل لأن الدورة الدموية لا زالت في وضع جيد.



·         الأشعة المقطعية

·     قد يحتاج المريض الذى يعانىمن إلتهاب داخلي شديد في العظم او في الانسجة الداخلية الى اشعة مقطعية محورية لتحديد الخراج وحجمه.

·         الجبيرة الجبسية

·     يجب أن يحول  المرضى الذين يصابون بالتشوهات العظمية ((قدم شاركوت))  في القدم خاصة الحالات  الحادة الى اخصائي العظام و اخصائي القدم و وقد يحتاج هؤلاء المرضى الى جبيرة جبسية لمساعدتهم لتخفيف هذه التشوهات و الآلام .

·         عيادة القدم السكري

إن ما يجب مراعاته في برنامج  الوقاية  من الاصابة من القدم السكري . توفير عيادات مستقلة للعناية بالقدم السكري، لتنفيذ البرامج الوقائية والعلاجية بحيث لا يقل العدد عن عيادتين في كل محافظة من محافظات المملكة السكري.

وفيما يلي بعض التفاصيل عن هذه العيادات :

·         تثقيف المرضى عن الاصابة بالقدم السكري، ومخاطرها وتكاليفها .

·         بناء قاعدة معلومات عن جميع المرضى المصابين بالقدم السكري لكي يكون هناك صورة عامة وواضحة عن عدد المصابين في المملكة.

·         العلاج الصحيح المناسب للمرضى الذين أصيبوا بالقدم السكري.

·     يجب ان يكون هناك معايير ثابته في قضايا التثقيف ، وكذلك قضايا العلاج لهؤلاء المرضى في جميع العيادات الموجودة في داخل المملكة جميعاً، وان تكون مرتبطة مركزياً ببرنامج العناية بالقدم السكري لمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز أبحاث الملك عبد العزيز الجامعى لا يشترط ان تكون العيادة في اكبر مستشفى في المنطقة، فقط تكون في مستوصف او في احد المستشفيات الصغيرة، ولكن يجب ان يراعى فيها جميع الاتي :

·         تخصصا ت عيادة السكري

قد لا تتوفر في مثل هذه العيادة كل التخصصات التي لها علاقة بالقدم السكري من اخصائي الغدد وجراح الاوعية وجراح العظام وجراح التجميل واخصائي الجراثيم وكذلك اخصائي العلاج الطبيعي والممرضة المهتمة بالجروح والعلاج المائي والعلاج بالاكسجين ... الخ. ، ولكن هذا لا يمنع ان توجد العيادة اذا كان هناك طبيب وممرض او ممرضة ممن لهم اهتمام كبيبر بالقدم السكري وممن لهم اطلاع وسعة الافق في هذا المجال. وهنا يجب أن نشير إلي أن من اهداف هذه العيادة اقامة دورات علمية وورش عمل للمتدربين في هذا المجال بالتعاون مع البرامج الوطنية المهتمة بالقدم السكري

ما يجب توفره في عيادة القدم السكري :



·         القوى العاملة

 يجب أن لا تقل عن اثنين سواء أن كانوا ممرضين أو طبيب وممرض أو ممرضة ممن نالوا تدريباً كافياً في مجال القدم السكري. كما يجب على هؤلاء المتدربين أو من يقوم على عيادة القدم السكري أن يكون من المتابعين لاحدث التطورات في هذ المجال وان يحضر المؤتمرات وورش العمل التي تقام سواء في داخل المملكة أو في الخارج لمواكبة آخر التطورات في مجال علاج ووقاية القدم السكري.



·         الأجهزة

 اقل ما يمكن توفره بالعيادة هو  بعض الاجهزة الاساسية  مثل:

·          جهاز الدوبلر

ويستخدم لقياس الضغوط ومعرفة نوع نقص الدورة الدموية في الرجل.

·         جهاز المونفليمنت

·          حقيبة كاملة لاجهزة فحص العصب.

·     كمبيوتر وكاميرا لبناء قاعدة معلومات عن كل مريض يراجع في هذه العيادة وكذلك عن وضع القدم يتابع بالصورة الحية التي ترافق المريض حتى شفاءه من القرح.

·         المواد المستخدمة في  الغيار

يجب توفر المواد التي تستخدم في الغيار  كالماء المعقم مع كلوريد الصوديم وكذلك الشاش بانواعة المختلفة أضف إلى ذلك مواد الغيار الأساسية كمادة الكالتوستات والانتراسيت جل وغيرها.

يجب أن يتوفر مقص وكذلك لاقط بأعداد كبيرة ومعقمة سواء كانت مصنوعة من البلاستيك أو المواد التي لا تصدأ كي يستطيع العامل في العيادة من تنظيف الجرح وإزالة الانسجة الميتة والمتعفنة.

·         اشياء اضافية

 كما يفضل أن يكون في العيادة أشياء إضافية وان تبقى ثابتة في العيادة مثل :

o       الرسومات التوضيحية كي تساعد على تعليم المريض كتصنيف القرح

o       وكذلك عينات من الأدوية كعلاج الام العصب وعينات من المرطبات

o       واخيراً عينات من الأحذية التي يمنع استخدامها والتي يفضل استخدامها طبياً.

.

الفصل الثاني

علاج القدم السكري :



هنالك أنواع كثيرة من القدم السكري  تتنوع معها سبل التشخيص و العلاج ولذلك سنتناول. بالتفصيل كل نوع منها كما  سنرفق شرحنا بصور توضيحية ورسومات مساعدة   . لكن وقبل البدء في ذلك العلاج هناك قواعد عامة لعلاج القدم السكري وهي تنطبق على جميع المرضى بغض النظر عن مستوي حالة القدم  وهي كما يلي :



·         الاهتمام بالقدم الاخري  السليمة  واعطاءها اولوية كبيرة من العناية علي النحو التالي  :

                 الوقاية :

 كالمحافظة على الجلد بأن يكون رطباً

                 قص الاظافر بشكل صحيح

                 فحص ما بين الاصابع وإبقاءها جافة

                لبس الحذاء الطبي المناسب لذلك القدم وتقييمه بصورة كاملاً من جهة قاعدة المعلومات.

                النبض ووضع الجلد و المفاصل الخ .....

·     الاصابة بالقدم السكري لا تعني البتر، ولا تعني فقد الامل للمريض او للطبيب او الممرض العلاج او فريق العمل الطبي المهتم بعلاج القدم السكري، بل هناك نتائج ممتازة وخصوصاً في خلال الخمس سنوات الاخيرة تعكس تقدم العلاجات وتطورها كثيراً في مجال العناية بالجروح بشكل عام وخصوصاً جروح القدم السكري.

·     التعجيل بمساعدة مريض القدم السكري  بعرضه على الفريق الطبي كاملاً، وذلك لإحتواء المضاعفات  في القدم السكري. فاذا كان المريض يعاني من آلام يجب ان يعطى علاج الالم خاصة الام العصب السكري على القدم وهنالك مجموعة من الأدوية سيتم تبيانها في الكتاب وهي مهمة و ومفيدة.

·         اخذ عينة من مكان الالتهاب او القرحة او الغرغرينة وارسالها الى المختبر.

·     البدء في اعطاء  المريض المضاد الحيوي عن طريق الوريد وغالباً ما تكون هذا  المضاد من النوع الذي يتخلص من كل انواع الجراثيم، إذ أن النوع  الذي يصاحب إلتهاب القدم السكري عادة ما تكون خليط من مختلف من الجراثيم .

·         عمل اشعة سينية للقدم للتأكد من عدم وجود غاز داخل الانسجة وكذلك عدم وجود إلتهاب في العظيمات.

1)   يجب مراجعة الرسم البياني الموضح مع هذه المعلومات بشكل عام لأن المريض سيصنف طبقاً للتخصص المناسب لعلاجه ، وسيصنف المريض طبقاً للرسم البياني الى ما يلي :

1)     قرحة بسيطة .

2)     قرحة كبيرة مؤقتة.

3)     غرغرينة .

4)     قدم شاركوت .

انواع القدم السكري
·         أولاً : الإلتهاب البسيط



إن الالتهابات البسيطة للقدم السكري امر شائع وقد تصيب اي مكان في  القدم ، لكن الاماكن الاكثر عرضة  لها هي  :

·         الفراغات ما بين الاصابع

·         اماكن ضغط القدم على العظيمات السطيحة القريبة من الجلد

كيف تتجنب هذه الإلتهابات ؟

أن الوقاية دائما  خير من العلاج ولذلك نننصح باتباع الخطوات التالية لتفادي هذه  الالتهابات البسيطة :



1 - يدهن جلد القدم ( باستثناء ما بين الاصابع ) بمرطب مثل مرطب( الليرديرم لوشن )لكي يحافظ الجلد علي رطوبته ، فالقدم عند مرضى داء السكري معرضاً دائماً للجفاف لنقص الدورة الدموية ولتأثير السكر على العصب السمبتاوي الامر الذي  يعرض الجلد للجفاف والتشقق مما يسهل  اختراق البكتريا للجلد .

2 - ارتداء الحذاء الطبي الملائم لكل قدم على حده حسبما حدث من  تشوهات في القدم او تغيرات في توزيع الضغط على مناطق العظيمات السطحية .



3 - التحكم الجيد في معدل سكر القدم.

إن أهم نصيحة يمكن أن تنفعك هي أن تحافظ على مستوى السكر في الدم في الحد الطبيعي ، لأن ارتفاع مستوى السكر فوق الحد الطبيعي هو أهم أسباب الإصابة بمشاكل القدم.

فاحرص على التعاون التام مع الجهات الطبية المشرفة على علاج السكري حتى تساعدك على المحافظة على نسبة السكر .



كل هذه العوامل امور ضرورية قبل البدء في علاج الإلتهاب البسيط في القدم السكري، لكي يكون العلاج ناجحاً وشافياً بإذن الله. وكذلك لضمان عدم عودة الالتهاب من جديد.

علاج الالتهاب

 يتم علاج  الالتهاب وفقا للخطوات التالية  :

·         تقييم الدورة الدموية في القدم من قبل جراح الاوعية الدموية .

·         عمل اشعة سينية للاطمئنان انه ليس هناك غازات في الانسجة الداخلية والتي  تصاحب بعض الالتهابات الشديدة .

·         اعطاء المريض مضادا حيويا عن طريق الوريد.

·         تنظيف الجرح وإخذ عينة منه وارسالها للمزرعة،

·         البدء في علاج اللقرحة البسيطة التي قد تنتج عن هذه الالتهابات 

·     يجب تفادي المطهرات التي تؤدي الى قتل الانسجة النامية الحديثة ومن اهمها  ( البتداين والهايدرجين بروكسايد ومطهرات محلول ديكن) . الاكتفاء بالماء المقطر المعقم او الماء المخلوط مع كلوريد الصوديوم، أما اذا كان الالتهاب شديد ويوجد هناك افرازات صديدية شديدة فيجب استخدام مادة الكالتوستاد للمساعدة على قتل الجراثيم وامتصاص الافرازات الصديدية، وعندما تنتهي هذه الافرازات الصديدية يمكن استعمال مادة ( انتراسايت جيل ) لتغطية الجرح.

·     يمكن علاج هذه الالتهابات في  العيادات الخارجية المتخصصة اي  ان المريض لا يحتاج للتنويم في المستشفى بل عن طريق عيادة القدم السكري.

·         ثانياً : قرحة القدم السكري .


كما أسلفنا فان كل مريض مصاب بداء السكري معرض لخطورة الاصابة بقرحة القدم السكري بنسبة لا تقل عن 15% ويعتبر حدوث هذه علامة علي  تفاقم  تأثير داء السكري على القدم، لذا يجب الاسراع بعلاجها لان  اهمالها قد يؤدي  الى مضاعفات اخطر ربما تصل لمرحلة البتر.

.

  اهم العوامل المسببة لقرحة القدم السكري



1 - الحذاء غير المناسب

 حيث  يسبب الاحتكاك ويخل بتوزيع ثقل الجسم على القدم، مما يعرض مناطق معينة في القدم لحدوث قرحة سكرية بها.

2 - عدم احساس المريض بقدمه

وذلك بسبب  تأثير داء السكر على الجهاز العصبي مما يجعل المريض عرضة للكدمات والحروق والتعرض للاصابات بالمواد الحادة كالزجاج والمسامير والابر... ألخ.

3 - إهمال الالتهاب الشديد.

4 - نقص الدورة الدموية

ويعتبر  جزء من الاضرار التي يحدثها  داء السكري فى الاوعية الدموية عند الساق والقدم. ومع ذلك   فإن حدوث  مثل هذه القرحة لا يعني بالضرورة حدوث  نقص الدورة الدموية، فقد يكون هناك قرحة في القدم السكري مع وجود دورة دموية جيدة ومسببات القرحة في القدم السكري كما هو موضح في الرسم البياني المصاحب

كيف تعالج هذه القرحة ؟

يعتمد علاج القرحة علي:--

·         العناية من جانب الممرضة وكذلك الاطباء المشرفين على عيادة القدم السكري

·         .ثم استخدام الادوية

·         والغيارات المناسبة لكل قرحة على حدة.



إن علاج هذه القرحة يحتاج لمدة طويلة والعوامل التالية تعتبر من  العوامل  المساعدة لتحقيق ذلك :



·         التحكم في معدل السكر في الدم

·         اعطاء المضاد الحيوي المناسب والمدة المناسبة عن طريق الوريد للمريض.

·         تفصيل الحذاء الطبي المناسب للقدم.

·         اعادة تقييم القدم من جانب اخصائي ميكانيكية القدم ........ ،            ويعتمد ذلك على مكان وجود القرحةفمثلا :

 *      إذا كانت القرحة بالعقب فيجب أن يرفع مستوي الضغط فيه .

 *   أما اذا كانت القرحة بمقدمة القدم من باطنه عند رؤوس العظيمات المتوسطة في القدم فيجب وصف  حذاء مناسب لتخفيف الضغط على مقدمة القدم . ( انظر الي الصورة المصاحبة التي توضح ذلك )

·         تقييم وضع الدورة الدموية في القدم من جانب جراح الاوعية الدموية، وعلى ضوءها فإن المرضى ينقسمون الى قسمين:



·         المريض الذي لا زال عنده نبض بالقدمين ودورة دموية جيدة

وهذا المريض يملك الفرصة العالية من الشفاء بدون اجراء فحوصات اخرى وعمليات جراحة اوعية دموية، و يتطلب علاجه كما أشرنا سابقاً إلي استعمال بالمضادات الحيوية والتحكم في معدل سكر الدم ووضع الحذاء المناسب.

·         المريض الذي يعاني من نقص في الدورة الدموية

و تجرى له فحوصات اخرى :

 *      كالاشعة الصوتية للاوعية الدموية بالحوض والفخذ والاقدام والطرفين السفليين

 *      كما انه قد يحتاج الى اشعة قسطرة بالصبغة الملونة وكذلك عمل توسيع لبعض شرايين الحوض او الفخذ مع وضع دعامات لها

قد يحتاج بعض المرضى الى عمليات توصيل الدورة الدموية من شريان اعلى الفخذ الرئيسي الى شريان ما فوق الركبة او ما تحت الركبة او الى شرايين القدمين سواء في ظهر القدم او في بطنها لكي يضمن شفاء القرحة السكرية. وسنتناول هذا الموضوع بشي من التفصيل في الفقرة الخاصة بدور جراح الاوعية الدموية كجزء من فريق العمل الطبي للقدم السكري

·         كيف تستخدم المواد المطهرة في علاج القرحة ؟ 

يجب تفادي المطهرات التي تؤدي الى قتل الانسجة النامية الحديثة ومن تلك المطهرات ((البتداين والهايدرجين بروكسايد و محلول ديكن)). ويكتفي عادة بالماء المقطر المعقم او الماء الممزوج مع كلوريد الصوديوم إذا كانت القرحة نظيفة بما لا يقل عن ثلاثة مرات في اليوم لكي تبقى القرحة مبلولة ( رطبة ) حتي لا تصير جافة  ويؤدي ذلك إلي  موت النسيج الجديد.

 أما اذا كان الالتهاب شديد ويوجد هناك افرازات صديدية شديدة فيجب استخدام مادة ((الكالتوستاد )) للمساعدة على قتل الجراثيم وامتصاص الافرازات الصديدية الغيار يوماً بعد يوم وقد تأخذ اسابيع طويلة بل اشهر حتى يتم شفاء المريض باذن الله .

كذلك تستعمل  مادة (الاكوسيل سلفر ) التي تساعد على إطلاق عينات من المضادات للبكتريا وقتلها وهكذا يستمر، وعندما تنتهي هذه الافرازات  تستخدم مادة ((انتراسايت جيل )) لتغطية الجرح. ويكون الغيار يوما بعد اخر



يلحق بقرحة القدم السكري تصنيف القرحة ونقص الدورة الدموية معاً فيما يُسمى بالعمق على نقص الدورة الدموية او Depth-Ischemic classification  وهناك جدول بياني بذلك يجب ان يترجم الى العربية وكذلك صورة جيدة ومهمة.

البرامج العلاجية المساندة لعلاج قرحة القدم السكري




ص 7
ما يهمنا في هذا الجانب هو البرامج العلاجية المساندة لقرحة القدم السكري والتي سنتناول فيها :

–        التنظيف اليدوي

–        العلاج المائي

–        العلاج بالأكسجين والتركيز العالي

1 التنظيف اليدوي

إن قرحة القدم السكري عادة ما تكون نتيجة عامل واحد او اكثر من تلك العوامل المسببة لها مثل :

نقص الدورة الدموية

تأثير السكري على العصب المغذي للقدم والالتهاب وهي عوامل تؤدي إلى موت نسيج القدم . وبقائه في القدم يعتبر السبب الأساسي في عدم التئام القرحة لأن الجراثيم تجد فيه مادة الغذاء والمأوى .

ولكي تلتئم القرحة يجب إزالة جميع الأنسجة الميتة يدوياً سواء :

·         في عيادة القدم السكري وهو الغالب لأن المرضى لا يحسون بالألم لتأثير السكري على عصب الإحساس

·         أو في غرفة العمليات إذا كان الإحساس لا زال جيداً عند المريض أو هناك بتر لأحد أصابع القدم .

يجب الاستمرار في التنظيف اليدوي للقرحة  حتى يلتئم الجرح بشكل جيد ويزال النسيج الميت بالكامل وهذا قد يحتاج مدة من الزمن تتراوح ما بين عدة أيام إلى أسابيع . كما أن استعمال هذا النوع من التنظيف مع إبقاء الجرح الملتئم رطباً هي أهم العوامل التي تعجل بالتئام قرحة القدم السكري وهذا ما يميز عيادات القدم السكري عن  غيرها من أماكن تغيير الجروح .كما يجب ايضا  عدم اهمال الطرق الأخرى لعلاج قرحة القدم مثل الحذاء الطبي المناسب والمضادات الحيوية وغيرها .

 2العلاج المائي

ا. يعتبر العلاج المائي أحد الركائز الأساسية لعلاج المرضى المراجعين لقسم العلاج الطبيعي . وقد استخدمت هذه الطريقة أثناء الحروب العالمية وكان لها تأثير كبير في شفاء المرضى . وهي عبارة عن استخدام للدوامة المائية لتنظيف وعلاج الانواع التالية من  الجروح:

·         جروح مرضى السكري .

·         الجروح ذات الأنسجة الميتة .

·         الجروح ذات ضمادات ملتصقة

·         الجروح الملتهبة

·         طريقة استعمال هذا العلاج

تضاف بعض المواد الطبية المطهرة إلى الماء وبتشغيل الجهاز يتم تحريك بواسطة تيار هوائي داخلي له أثر كبير في إزالة الأنسجة الميتة الملتصقة بجدار الجروح والتي تحتوي على ميكروبات تسبب البطء في التئام الجروح .

فوائده

للعلاج المائي فوائد منها:

·         تنشيط الدورة الدموية البطيئة نسبياً في الطرف المصاب , مما يؤدي إلى سرعة نمو أنسجة جديدة تؤدي إلى الالتئام .

·         تخفيف الألم في الجزء المصاب

·         التحكم بالعدوى أو الإصابة عن طريق نزع الأنسجة الميتة

·         الفريق الطبي للعلاج المائي

يتكون الفريق الطبي لعلاج مثل هذه الحالات من:

·         استشاري جراحة الأوعية الدموية

·         استشاري التجميل والعظام

·         قسم العلاج المائي للجروح

·         أخصائي العلاج الطبيعي

·         الممرضة المختصة لعلاج الجروح .

تشير النتائج العملية بقسم العلاج الطبيعي بمستشفى الملك فيصل التخصصي إلى نجاح هذا الأسلوب العلاجي في التئام درجات مختلفة من الجروح ويترتب على ذلك إلغاء احتمال التدخل الجراحي لبتر العضو المصاب .

مستشفى الملك فيصل ومركز الأبحاث

علاج قرحة القدم السكري بالاكسجين ذو التركيز العالي.

 (العلاج بالأكسجين الضغط العالي



بدأ استخدام العلاج بالاكسجين ذو التركيز العالي منذ سنة 1943م ثم  أعيد استخدامه من جديد في سنة 1960م بواسطة مجموعة من الباحثين في هولندا. وتصل الحالات التي يستخدم فيها هذا العلاج إلي ما يقارب  الاثني عشر حالة واليك بعض منها:

 *      القدم السكري وخاصة للمرضى الذين لديهم قرحة سكرية من درجة 3 و 4 و5 في تقسيمات (وقنر )

 *      تسمم غازات اول اكسيد الكربون

 *      التهابات الكلستريدا

 *      الحروق

متي يستخدم عند الاصابة بالقدم السكري ؟

 *      يستخدم هذا العلاج عند وجود نقص في التروية للأوكسجين و اكسدة الدم.

 *      فوائده

 *      الخطورة المحتملة من العلاج بالأوكسجين



يجب فحص الأذنين قبل العلاج بالأكسجين وعمل فتحة بطبلة الأذنين إذا تطلب الأمر ذلك .

احتمال ظهور أعراض جانبية بالعلاج بالأوكسجين أو تسمم أوكسجيني وفي بعض أشد الحالات الإصابة بالصرع

الوزن الزائد

–    المرضى ذوي الوزن الزائد والذين يتجاوز وزنهم 95 كيلو غرام بحيث  لا تتسع لهم الغرفة (برميلية ) الشكل للعلاج بالأوكسجين لهم وبالتالي لا يمكن علاجهم بهذه الطريقة .

العيون

–        التهاب في العصب البصري

–        مشاكل في النظر (حدد)

الأذن 

–        التهاب  

–        عمليات عظام    

–        عمليات تجميعية

–        صعوبة في حفظ التوازن أثناء الطيران أو الغطس

–        فتح طبلة الأذن           التاريخ

الأعصاب  

–        صاحي   

–        يغط    

–        منتبه   

–        يستطيع اتباع التعليمات    

–        نعسان    فاقد للوعي    

–        نوبات صرع  

–        حرارة غير متحكم بها

–        (علاجات الصرع)

الغدد 

–        زيادة الغدة الدرقية    

–        سكري يحتاج إلى أنسولين (متحكم به أم لا)

العضلات

–        حالة الحركة  هل المريض يتحرك بصورة طبيعية وإذا لم يكن كذلك فالرجاء التحديد

القلب والدورة الدموية

–        أمراض القلب    (أقل من 35% نسبة ضخ البطين الأيسر لا يستخدم إطلاقاً)

–        نبض القلب يجب أن يكون أكثر من 50/د وأقل من 120/د

 *      حرارة الجسم يجب أن تكون على الأكثر 37.4 درجة مئوية

اسطوانات الاكسجين

هناك نوعان من اسطوانات الاكسجين :

 *      النوع الاول

وهو آحادي المريض، وهذا يكفي لمريض واحد ومدة العلاج فيه في حدود 90 الى 120 دقيقة.

 *      النوع الثاني

   وهو متعدد الاسطوانات والذي يمكن ان يعالج فيه في حدود 6 الى 12    مريضاً في دفعة واحدة وتستخدم في العيادات الخارجية، وبالتالي لا تكون هناك ضرورة لتنويم المريض في المستشفي .

ميكانيكية عمل الاكسجين ذو التركيز العالي :



قد يستغرب الانسان عندما نتحدث عن العلاج بالاكسجين ذو التركيز العالي في جروح القدم التي يغلب عليها نقص في الدورة الدموية وبالتالي نقص في معدل الاكسجين في الجرح وحول الجرح، ولكن الدراسات البحثية والعملية الاكلينيكية اثبت ان له نتائج ممتازة، وما يهمنا هنا هو ان نتطرق الى هذه الميكانيكية، فهناك النسيج الداخلي للاوعية الدموية في القدم ويتأثر تأثراً شديداً في حالة القدم السكري او مع كل المرضى الذين يعانون من داء السكري لمدة طويلة، وبالتالي يؤدي إلى تكثف في الجدار الداخلي للشريان وتكلسه وفي نهاية المطاف الى انسداده.

فوائد زيادة الاوكسجين في الجرح

تؤدي زيادة معدل الاكسجين في الجرح والمنطقة من النسيج التي حول الجرح الى عدة نتائج اثببت مخبرياً، وهي علي كما يلي:



 *      تحسن انتاج مادة الكولجين وهي النسيج الحي والذي يغطي القرحة. تحسناً شديداً عند زيادة معدل الاكسجين في الدم.

 *      زيادة معدل خلايا( الفابروبلاست ) وخلايا (الاندسيريلز) بما لا يقل عن  40 م ميركري .

 *   هناك دراسات اخرى تثبت ان نمو الاوعية الدموية للجرح يتأثر بمعدل زيادة الاكسجين في الدم، كما ان زيادة الاكسجين في الدم يكون عامل قتل لانواع معينة من انواع البكتريا.

خطوات هامة في العلاج بالاكسجين ذو التركيز العالي :

يجب ترجمة البروتوكول المتبع في العلاج للمرضى بالاكسجيين ذو التركيز العالي، بالاضافة الى ترجمة بروتوكول مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الابحاث للاستفادة منها لكافة العاملين في عيادات علاج القدم السكري.

 *      المرضي المستفيدون من هذا العلاج .



 *      قبل البدء في  هذا العلاج يجب فحص معدل الاكسجين في الجرح او المنطقة المحيطة علي النحو التالي :



 *   إذا كان معدل اكسدة الدم في المنطقة المحيطة بالجرح تتراوح ما بين من 30 الى 40 م ميركري او نسبياً في الهواء العادي،فإن  الجرح غالباً ما يلتأم دون الحاجة للعلاج بالاكسجين، بل يجب الاكتفاء بالمضادات الحيوية والغيار المتكرر على القدم، وكذلك العلاج المائي.



 *   اذا اثببت القراءة بأن معدل الأكسجين في الجلد او النسيج المحيط بالقرحة اقل من 20% ملم ميركري وأن المريض يتنفس الهواء الطلق العادي فإنه  يعطي تنفسا اوكسيجينيا 00%، فاذا ارتفع معدل قراءة الاكسجين في تلك المنطقة الى 40 ملم ميركري او اعلى فإنه غالبا ما  يخضع العلاج بالاكسجين ذو التركيز العالي .



 *   75% من المرضى الذين يكون معدل الاكسجين في الجلد والنسيج حول القرحة 100 ملم ميركري وهم يتنفسون في داخل اسطوانة الاكسجين ذو التركيز العالي 2.5 ا تي ا (2.50 ATA ستلتئم جروحهم  بينما المرضى الذين يظهرون قراءات اقل من ذلك في سيتعرضون في  الغالب انهم سيتعرضون الى بتر سواء للاصبع او القدم او الساق.



ملاحظة :

–    المرضى الذين يعانون من التهاب شديد سواء في القرحة وحولها هؤلاء يحتاج دخولهم الى المستشفى وعلاجهم بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد وعندما يتحسن يجب العناية بالجرح وتنظيفه، وهؤلاء بعد شفاءهم بقليل وتحسنهم من الالتهاب يعرضون الى العلاج بالاكسجين

كيف يتم التحويل إلى وحدة العلاج بالأوكسجين المركز

–        أخذ إذن خطي مسبق  

–    إرسال طلب الطبيب مباشرة أو عن طريق الفاكس إلى فاكس وحدة العلاج بالأوكسجين المركز 23752 أو اطلب الممرضة الفرا على بيجر 8461

–        لا يتم تقييم حالة المريض من قبل ممرضة العلاج بالأوكسجين

–        إعطاء المريض الأدوية التالية قبل نصف ساعة من العلاج بالأكسجين

–        أتيفان 1 – 2 مج عن طريق الفم أو أنبوب التغذية

–        بندريل 125 مج عن طريق الفم أو أنبوب التغذية

–        فيتامين A 400 وحدة دولية عن طريق الفم أو أنبوب التغذية

–        مراجعة قائمة الضبط (جدول التغذية)

مستشفى الملك فيصل
ما قبل العلاج بالأوكسجين

–        مراجعة قائمة الضبط التحضيرية للمريض

–        اليوم / التاريخ

–        التأكد من أن المريض جاهز معد قبل النقل إلى وحدة العلاج بالأكسجين المركز

–        علامات حيوية مستقرة

فحص العلامات الحيوية والسكري خلال ساعة من العلاج.

النتيجة         الوقت        المقاس

–        ضغط الدم

–        المرارة

–        نبض القلب

–        سرعة التنفس

–        نسبة السكر

ماذا تفعل إذا كان مستوى السكر في الدم على الحافة

افحص مبكراً واترك وقت لعلاج نقص السكر وقت الحاجة

إذا لم تكن العلامات الحيوية أو السكر عادية :

–        لا تنقل المريض إلى وحدة العلاج بالأوكسجين

–        اخبر وحدة العلاج بالأوكسجين المركز

–        اخبر الاستشاري المعالج من أجل المعالجة

–        العلاج بالأوردة  تغر إلى ؟

نظيف

الغيار 

–        جميع الغيارات يجب أن تكون نظيفة وجافة

–        ملح الكلورايد جاف إلى رطب لا باس

–        اغسل الجسم والشعر بالماء والصابون فقط

–        لا تستخدم زيوت مراهم لوشن مثبت شعر أو عطورات لكي تقلل من نسبة المريض تحت ضغط 100% O2

الراحة

جميع الأدوية تعطى وأدوية الألم

يتبول

اخذي : إخبار وحدة العلاج المركز إذا حدث الآتي :

تغير في حالة المريض

شكوى للمريض غير عادية

ملاحظات

أرسل مع المريض

الرقم

ورقة الأدوية

رسم العلاجات الحيوية

ملاحظات الممرضة

جميع أوراق ملاحظة المريض

التوقيع

المواد المستعملة كغيارات على الجروح

يوجد العديد من المواد المستعملة كغيارات للجروح .. وبسبب تنوع هذه الغيارات تختلف الدواعي لاستعمال كل نوع من هذه الغيارات فعلى حسب حالة الجرح أو التقرح إذا كان مغطى بطبقة من الجلد الميت أو طبقة من الأنسجة الميتة وكذلك حسب كمية الإفرازات التي يفرزها الجرح

الشاش المعقم

يمكن استعمال الشاش المعقم لتغطية الجرح ويكون الشاش مبلل بمحلول ملحي , وبذلك يكون الغرض من الشاش هو امتصاص الإفرازات وكذلك إزالة الطبقة الميتة على سطح الجرح . ويختلف عدد مرات التغيير على حسب نظافة الجرح وعلى كمية الإفرازات التي تخرج من الجرح .

Antrasayt

هذه مادة طبية مُعقمة تكون على شكل الجل توضع على الجرح أو على التقرح والفائدة منها تكون في توفير بيئة مناسبة للخلايا التي يكونها الجسم في عملية الالتئام . توضع على الجرح الذي ما يزال مغطى بطبقة من الجلد الميت كذلك على الجرح النظيف الذي يظهر عليه الجفاف .

الكالتوستات

مادة طبية على شكل ألياف لديها القابلية على الامتصاص تمتص الإفرازات من الجروح وعلى كمية الإفرازات الخارجة من الجرح يتحدد عدد مرات الغيارات كذلك نوعية الغيار الذي يوضع على هذا الغيار . وإذا كانت كمية الإفرازات قليلة فيمكن إبقاء هذا الغيار أكثر من يوم ولا ينصح بوضعه أكثر من سبعة أيام من دون تغيير .

الغيارات التي تحتوي على الفضة

يتوفر عدد من الغيارات التي تحتوي على مادة الفضة وهذا النوع من الغيارات لها القابلية على القضاء على الجراثيم الموجودة على سطح الجرح وبذلك تتوفر بيئة مناسبة للخلايا التي يكونها الجسم في عملية الالتئام وتختلف فيما بينها في عملية وضعها على الجرح ومدة وضعها على الجرح .

البروموقران

عند وجود جرح مزمن فإن الخلايا الموجودة في منطقة الجرح تُكون بعض الإنزيمات التي قد يكون تأثيرها عكسي على عملية الالتئام وتبطئة عملية الالتئام فهذه المادة تعتبر علاج وليست غياراً وهي تساعد في عملية التخلص من بعض المواد الموجودة على سطح الجرح وتبطئ عملية الالتئام .

الشاش الرباط

بعد عملية تنظيف الجرح ووضع مادة الغيار المناسبة على الجرح تأتي عملية لف الجرح بنوع من الشاش الرباط وينصح بعدم استعمال النوع الذي يكون على شكل مطاطي لتفادي الزيادة في الضغط على منطقة الجرح الذي قد يؤدي إلى تقليل التروية الدموية .

الديوديرم

هذه مادة طبية لاصقة توضع على التقرحات السطحية الخالية من الالتهابات بحيث توفر بيئة جيدة للخلايا التي يصنعها الجسم لعملية الالتئام .

طلب علاج بالأكسجين المركز ( نموذج )

اليوم / التاريخ

يعبأ هذا النموذج بواسطة الاستشاري المعالج

ضع دائرة عندما تكون الإجابة بنعم وأدخل المعلومات إذا استدعى الأمر

التشخيص الأساسي ..................................

دواعي الاستعمال : مثبت استخدام العلاج المركز (حدد النوع والموقع)

سدة دموية غازية أو هوائية ..............
التسمم بغاز أول أكسيد الكربون أو استنشاق الأدخنة المتصاعدة
(الكلوسترديديال ميكوتز) (الغرغرينة الغازية)
إصابات الرضوض – زيادة الضغط في غشاء المغلف للعضلات ونقص التروية الحادة نتيجة إصابات لأسباب أخرى
مرض إعادة شخص تحت ضغط عالي إلى ضغط عادي
تنشيط التئام الجروح في مواضع معينة
    (أ) القرحة السكرية

   (ب) قرحة ركود الدم الوريدي (نتيجة انسداد الوردة العميقة    للأطراف..)

  (ج) قرحة نقص الدم الشرياني

  (د) قرحة

فقر الدم بسبب فقدان الدم
التهاب الأنسجة الناعمة المتعفن ! (الأنسجة السطحية , العضلات , الأنسجة الضامة)
  (أ) التهاب

  (ب) غرغرينة بكتيرية متزايدة

  (ج) تعفن الأنسجة الضامة

  (د) غرغرينا الكلوستريدا ميكونر

  (هـ) مرض فورنير 

التهاب العظم (التراجعي)
إضرار الأنسجة بالأشعة
طعم الجلد صفحة الجلد (المتأثرة)
  (أ) تخظير طعم الجلد 

الحروق الحادة
خراج داخل الدماغ
فقدان السمع فجأة
دواعي أخرى تقيم بواسطة فريق العلاج المركز بالأكسجين

ثالثاً : تأثير داء السكري على الجهاز العصبي للقدم (Diabetic Neuropathy)  :



إن تأثير داء السكري على الجهاز العصبي بشكل عام امر شائع، وتتراوح  نسبته ما بين 60% الى 70% عند المرضى يعانون من تأثير داء السكري ، و يبدأ هذا التأثير من السنة الثالثة للاصابة بمرض السكري  ولكنه يوصل الى ذروته  في السنة التاسعة عشرة كما هو موضح في الرسم البياني ادناه.

 وداء السكري يؤثر على الجهاز العصبي بانواعه الثلاثةوهي :

·         الجهاز العصبي الاحساسي

·         الجهاز العصبي المغذي الى العضلات (الموتور )

·         الجهاز العصبي السمباتاوي.

 وسنتناول تأثير داء السكري على كل منها على بالفصيل ولكن قبل ذلك دعونا نلقي نظرة علي العوامل  التي يمكن أن تساعد على تأخير تأثير داء السكري على الجهاز العصبي وهي علي النحو :

·         التحكم الممتاز في معدل السكر في الدم.

·         التمارين الرياضية وبالذات المشى حسب التوصيات الطبية بما لا يقل عن 30-60 دقيقة يومياً مشياً حثيثاً.

·         تجب العوامل المضرة  بجهاز الدورة الدموية ومنها ايقاف التدخين والتحكم في الوزن والتحكم في معدل الدهون في الدم. 

أما للوقاية من آثار تأثير داء السكري على الجهاز العصبي بانواعه جميعاً فيجب اتباع ما يلي :



·     يفحص المريض لتقييم الجهاز العصبي بالقدم من الاسابيع الاولى لتشخيصه بداء السكري، ويكون ذلك من ضمن قاعدة المعلومات في عيادة القدم السكري لكل مريض حتى يقارن مستبقلاً بمقدار تطور تأثير السكر على العصب من وجوده وعدمه.

·     عندما يثبت بالفحص السريري من قبل اخصائي الاعصاب والمشرف على عيادة القدم السكري أن المريض يعاني من تأثير العصب او بدأ يعاني من تأثير العصب المغذي للقدم السكري يجب ان يقيم وضع القدم باخصائي ميكانيكية القدم واخصائي الاحذية وعمل الحذائي الطبي الملائم لكل قدم.

·     يجب ان يبقى جلد القدم رطبا بصورة دائمة ، كما اسلفنا  لأن تأثير السكر على الجهاز السمبتاوي يؤدي الى جفاف وتشقق في الجلد، فلذلك يجب ان يكون العناية بالقدم ممتازة وان يبقى القدم رطباً دائماً، ما عدى الفراغات التي بين الاصابع.

تأثير داء السكري على كل نوع من الأعصاب



 *      تأثير داء السكري على العصب الاحساسي.

 لداء السكري تأثيرات سالبة على العصب الاحساسي قد تؤدي في نهاية المطاف إلي تلفه ويمر المريض بمراحل مختلفة :

·         الالام الشديدة في البداية وهي ما يعرف بالتنميل

·         الاحساس بوخذ ويصاحبه فقدان  للاحساس بالقدم مما يجعل المريض عرضة للاصابات سواء بالكدمات او بالحروق او غيرها.

كل هذه تؤدي الى نشوء قرحة القدم السكري. وبمجرد ان يثبت ان المريض يعاني من فقد في الاحساس يجب ان يدون ذلك في ملفه وفي قاعدة المعلومات في الكمبيوتر عنه ويجب ان ينصح بمجموعة من النصائح والارشادات منها:

·         لبس الاحذية الطبية الواقية من الكدمات مع اختيار  الشراب المناسب

·         فحص القدم على الاقل مرتين في اليوم لمعرفة عما اذا تعرض المريض لكدمات

الأدوية  

هناك مجموعة من الادوية سنتطرق اليها فيما بعد تساعد على التخلص من الالام الناتجة عن تأثر العصب الاحساسي بالرجل ويجب ان يكون لدي القائمين على عيادة القدم السكري إلماما جيدا بهذه الادوية ووصفها للمريض عند الضرورة  .



 *      تأثير السكر على العصب المغذي الى العضلات :(Motor Neuropathy)



يؤثر داء السكري على العصب المغذي الى العضلات تأثيراً شديداً مما ينتج عنه ضعف شديد وتحلل بالعضلات في القدمين ونتيجة لذلك تحدث  عدة أشياء وهي :



·     اختلال التوازن بين العضلات في ظهر وباطن القدم مما يؤدي الى تشوهات وهي ما تعرف بالقدم المخلبية التي  تعرض اجزاء من القدم لضغط الحذاء خاصة اذا كان  هذا الحذاء غير طبيا وغير ملائمة لوضع وشكل القدم مما يؤدي الى قروح في القدم.

·     اختلال في التوازن في توزيع وزن المريض على القدم مما  تؤدي الى تقرحات في المناطق المعرضة للضغوط العالية كالمناطق التي يكون فيها العظام قريبية من سطح الجلد.



تأثير داء السكري على العصب السمبتاوي : (Sympathetic Neuropathy)



يغذي  العصب السمبتاوي الاوعية الدموية في جميع انحاء الجسم بما فيها القدمين وكذلك يغذي الغدد العرقية مما ينتج عنه جفاف بمعدل العرق في الجلد وبالتالي يعرض الجلد للجفاف الشديد.(انظر الرسمة أ).

ينتج عن  إتلاف العصب السمبتاوي توسع في الشرايين الصغيرة والشعيرات في القدمين فيحدث نتيجة لذلك زيادة في الدورة الدموية في القدمين،ولكنها  زيادة مؤقته ولها اضرار منها انها تسبب نقص في معدل التكلس في العظام وبالتالي تسبب رخو في العظام وفي المفاصل، بعد ذلك يحدث العكس  وهو تفتح التوصيلات ما بين الشرايين والاوردة وبالتالي يحدث  ما يسمى بسرقة الدم من القدم وهو ان الدم يتحول من الشريان الى الوريد ومنه الى القلب مباشرة بدون ان تغذي اطراف القدم وبالتالي يحصل نقص في الدورة الدموية.

مايجب عمله

المحافظة علي رطوبة  الجلد لتفادي الشقوق وبالتالي منع دخول بكتريا الى الانسجة الداخلية والى العظام وحدوث الالتهابات الشديدة في القدم.



آلام العصب في القدم السكري



كما اسلفنا فإن لداء السكري آثار جانبية شديدة على الأعصاب المغذية للأقدام وبداية الأعراض أن المريض يحس بحرقان في الجلد اما التنميل أو الأشواط الكهربائية فهذه ليست لها علاج

 كيف تعالج هذه الآلام.

 قد تنتج عدة انواع من الالام اهمها :

·         آلام مشابهة لالام  الحرقان

·         آلام العضلات

·         آلام الوخز الشديد

كيف تعالج هذه الآلام؟

 يحدد العلاج  حسب نوع الألم  ، فمثلاً يعالج ألم الحرقان الشديد في الجلد بدواء (الكبساسين كريم ) (Capsulinecream)، أما بقية العلاجات مثل دواء تبتريلين والغابابتين ودايلتين  و سواء كانت لآلام الوخز الإبر أو العضلات فتحدد  بعد اجراء  عدة فحوصات مثل

·         تحليل الدم كاملا

·         تخطيط كهربائية القلب

·         تقييم حالة الكلي

    يجب ان يتم  ذلك بواسطة طبيب الأعصاب المختص في هذا المجال.

. انظر الرسم البياني المصاحب لهذه الورقة والذي يحدد نوع الآلام والمدة وتصنيفاتها إلى حاد ومزمن.



رابعاً : قدم شاركوت (Charcot Foot):



عرف  قدم شاركوت منذ سنة 1868م بواسطة الطبيب الفرنسي(جين مارتن شاركوت)، وفي تلك الفترة كان السبب الرئيسي لقدم شاركوت هو مرض الزهري المتقدم، لأن مرضى السكر في ذلك الوقت لم يكونوا يعيشوا طويلاً لعدم وجود الانسلين، ولكن بعد اكتشاف الانسولين بدأ قدم جاركوت يظهر في مرضى السكر من سنة 1930م.

 اسباب الاصابة بقدم شاركوت

 ليس بالضرورة  أن تكون مضاعفات القدم السكري هي السبب في الاصابة بقدم جاركوت ، بل قد يكون هناك اسباب اخرى تؤثر علي العصب الاحساسي الرئيسي في الرجل منها :

·         الادمان على الكحولات

·         مرض الجذام

·         مرض الزهري وامراض اخرى

رسم بياني يوضح تطور قدم شاركوت



مراحل تطور المرض

لا تحدث الاصابة  بقدم شاركوت في مرضى السكر قبل مضي 8 الى 10 سنوات علي تشخيص إصابتهم بالمرض ، كما أنه يقسم تقريباً الى ثلاثة مراحل:



 *      المرحلة الاولى

مرحلة التحطيم

 في هذه المرحلة الاولى تحدث زيادة في الدورة الدموية مما يؤدي الي استنزاف لملح الكالسيوم في  العظام ويؤدي هذا إلي :

·         ضعف في العظام وزيادة قابليتها للكسور

·         انتفاخ في القدم وكذلك احمرار مع عدم وجود إلتهابات

·         او كدمات وكذلك عدم وجود إلتهاب ثابت

قد تمر بدون الية كثيرة ولكن قد تؤدي ايضا إلي

·         خلع في المفاصل الداخلية داخل القدم.

·     و هذا بدوره قد يؤدي الى تشوهات كثيرة في القدم وبالذات في المنطقة المتوسطة عند قوس القدم ستصبح عريضة جداً وهي عادة تكون اضيق منطقة في القدم  الطبيعية.

يلعب  سوء توزيع وزن الجسم على القدم الناتج عن  تأثير العصب على العضلات دورا في تطور قدم جاركوت كما توجد اسباب  يجب الرجوع اليها في الصورة الملحقة (انظر الرسم) مع هذه الورقة



 ماهو المدي الزمني لهذه المرحلة ؟

قد تستغرق هذه المرحلةفترة زمنية تتراوح مابين  6 الى 12 شهر ولذلك يجب علاجها وأخذ الحذر منها لكي لا تؤدي الى تشوه شديد في القدم، وسنتعرض لذلك في  بروتوكول العلاج لقدم جاركوت

·     في البداية زيادة الدورة الدموية في القدم، مما يؤدي الى كثرة امتصاص وزوبان ملح الكالسيوم وبالتالي يؤدي هذا الى ضعف في العظام والى كسور.

المرحلة الثانية:

 مرحلة النقاحة Coalescence

 وخلال هذه المرحلة تقل درجة  تحطيم  العظم، ويبدأ في التشافي والإلتئام، وتقل ايضا درجة  الانتفاخ في القدم .



المرحلة الثالثة :

مرحلة إعادة بناء العظام والمفاصل Consolidation & Reconstruction Phase

 حيث تتماثل خلالها العظام والمفاصل للشفاء، ويصاحب ذلك :

·         تشوهات شديدة في القدم

·         و عدم استقرار في المفاصل

 مما يؤدي بالطبع الى عدم لبس الحذاء وعدم وجود النوع المناسب للحالة  ولذلك يجب  تقييم حالة المريض بواسطة  أخصائي ميكانيكية القدم وكذلك اخصائي الاطراف الصناعية والتقويمية لتحديد الحذاء المناسب لهم قبل ان تبدأ مرحلة القرح والتشوهات الشديدة.



علاج قدم شاركوت :



ينقسم العلاج الي عدة مراحل



المرحلة الأولى

ويتم فيها  ازالة  الانتفاخ، و علاج الحرارة المصاحب

المرحلة الثانية

 وهي مرحلة دعم وتثبيت للقدم لكي تقل التشوهات فيها وفيها يتم عمل  جبيرة جبسية كاملة Total contact Castللقدم  لتفادي الكدمات . ويجب تغيير هذه  الجبيرة كل يومين أو ثلاثة لأن الانتفاخ يقل بشكل تدريجي  ويصبح من الضروري تصغير حجمها وذلك الي حين زوال كل الاحمرار والانتفاخ من القدم .

الاسبوعان الثالث والرابع

يمكن و بعد مرور فترة 3 او 4 اسابيع  أن تغير  الجبيرة كل اسبوعين تقريباً. كما ينصح المريض بعدم الاتكاء على رجله وعدم المشي عليها وأن يستخدم   مشايات او عكاز او عربة لكي لا يحدث ضررا إضافيا للقدم.

تقييم الحالة مرة اخري

 بعد تجاوز هذه المرحلة تقيم حالة المريض  مرة اخري  بواسطة  أخصائي الأحذية والبايو ميكانيك  Biomechanics of the foot وتتطلب هذه المرحلة ارتداء حذاء طبي مناسب يستوعب كل  التشوهات والانتفاخ في الرجل.

هل يحتاج المريض الي عملية جراحية ؟

 وفي هذه المرحلة يندر جداً أن يحتاج المريض إلى عمليات جراحية، ماعد ذلك الذي لا يمكن أن يوصف له حذاء جيد  أو داعم ( Brace) بسبب حدوث  تشوه شديد وعدم استقرار في القدم قد يؤدي إلي مرحلة البتر وتركيب طرف صناعي مناسب .

المرضى الذين تم شفاءهم وانتقلوا إلى مرحلة النقاهة هؤلاء يتابعون كل 6 الى 12 شهر في العيادات ويقيمون بأخصائي القدم وأخصائي الأحذية وأخصائي ميكانيكية القدم بوضع الحذاء الطبي المناسب لهم، كذلك يتبعون بقية التوصيات كالتحكم في السكر والمتابعة في عيادة القدم السكري ... ألخ.

خامساً : غرغرينة القدم السكري






إن غرغرينة القدم السكري يدل على تقدم مراحل مضاعفات لداء السكري في  القدم نفسه وهي  لا تعني  حتمية  بتر القدم و لا تعني نقص في الدورة الدموية لوحدها بل تحدث نتيجة مجوعة من الاسباب ولو ان نقص الدورة الدموية من العوامل الرئيسية وبالذات في المراحل النهائية للغرغرينة ولكن عند حدوث الغرغرينة في القدم يجب أن يراعى المريض مراعاة خاصة وان يقيم بالفريق الطبي المتخصص في القدم السكري

تعريف القنقرينة:

الغرغرينة هي موت جزء من القدم سواء كان جزءً بسيطاً من الجلد او اصبع او مجموعة من الاصابع او نصف القدم أو القدم كاملاً.



انواع الغرغرينة :

هناك نوعان من الغرغرينة :



1)     الغرغرينة الجافة

2)     الغرغرينة المبلولة



العوامل المسببة للغرغرينة :

تعزي  أسباب حدوثها فتعزي الي عدة عوامل اهمها



·         نقص أو انقطاع حاد للدورة الدموية عن القدم

 و ليس ضرورة أن يكون المريض مصاب بداء السكري فقد يكون هناك عوامل أخرى تؤخذ بعين الاعتبار مثل :

حصول جلطات في الشريان المؤدي إلى القدم

او تصلب شرايين من اثار التدخين او الضغط

او زيادة الوزن والدهون في الجسم.

·     الالتهاب شديد الحدة في احد الاصابع او في القدم نفسه مع اهمال للالتهاب هذا قد يؤدي إلى غنغرينه  في اجزاء من القدم او الاصابع وليس بالضرورة أن يكون هناك نقص في الدورة الدموية فهذا قد يحصل مع وجود دوره دموية كافية للقدم.

·         تعرض القدم للكدمات المتكررة

 وبالذات عندما يلمس المريض الحذاء الغير مناسب، هذه قد تودي إلى نزيف داخلي في انسجة القدم وبالتالي تعرض المريض للالتهابات وللغرغرينة، كما أن هناك اسباب اخرى ليس هذا المجال لذكرها.



كيف تعالج الغرغرينة



الغرغرينة المبلولة صورة

 في هذه الحالة يحتاج المريض إلى دخول المستشفى وبد العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد والتقييم بواسطة  بجراح الاوعية الدموية، فاذا كان النبض لا زال موجود والموجات الصوتية بجهاز الدوبلر تنبي عن وجود موجة جيدة في شرايين القدم فان هذا المريض يحتاج البتر للجزء المصاب بالغرغرينة لمنع سريانها إلى بقية القدم أو الساق وهذا النوع من المرضى يكون شفاءه بإذن الله تعالى عاجلاً ومطمئناً.

 اما إذا كانت الدورة الدموية ضعيفة بالقدم فيجب تقييمها عن طريق عمل قسطرة كاملة لشرايين الرجل المصابة كما تصور شرايين البطن والحوض لعمل ما يراه جراح الاوعوية الدموية مناسباً من التوصيلات وفي نفس الوقت البتر للجزء المحدود او اكثر من ذلك. والغرغرينة المبلولة هي من الحالات التي يجب أن يعجل في علاجها وعدم التأخير.



الغرغرينة الجافة: صورة



هي الغرغرينة التي لا تصاحبها إفرازات صديدية ولا يصاحبها روائح كريهة منبعثة من القدم وليس هناك في الغالب اغراض جانبية كارتفاع الحرارة عند المريض أو زيادة كريات الدم البيضاء للدم.

 اسباب حدوثها.

 هي نفس اسباب الغرغرينة المبلولة ولكنها تسلك مسلك الأزمان وليس الحدة في وقوعها وآثارها على القدم .

كيف يتم تقييم هذه الحالة ؟

أن تقييم حالة المريض من قبل الفريق الطبي المسؤول عن عيادة القدم السكري وان يعاد تقييمها من قبل أخصائي ميكانيكية القدم وأخصائي الأطراف الصناعية لوضع الحذاء الطبي المناسب له. كما يجب تقيمه من قبل جراح الأوعية الدموية.

 ويحتاج هذا النوع من المرضى إلى اشعات الدبلكس وكذلك القسطرة للشرايين للبطن والحوض والأطراف السفلية.

كيفية العلاج

 فهو ايضا نفس علاج الغرغرينة المبلولة إلا أنها تتطلب الاسراع بالدخول السريع إلى المستشفى وإذا كان النبض لا زال محسوساً في القدم وكذلك الموجات الصوتية لجهاز (الدبلر) لا زالت  في وضع جيد يترك المريض لوحده ولا يحتاج عملية بتر لهذا الجزء المصاب بالغرغرينة الجافة ولكنه قد يحتاج إلى توصيلات إلى الدورة الدموية سواء لما فوق الركبة أو ما تحتها لجراح الأوعية الدموية.



سادساً : الدورة الدموية والقدم السكري :


·     لداء السكري تأثيرات شديدة على جهاز الدورة الدموية بصورة كاملة ، سواء جدار الوعاء لكن هناك اجزاء من  هذا الجهاز تتأثر اكثر من غيرها مثل  الشرايين التاجية المغذية للقلب و الشرايين الناقلة للدم ما بين الركبة وما بين الكعب .وكما اسلفنا من قبل فإن داء السكري يؤثر على الجهاز العصبي السمبتاوي المغذي للاوعية الدموية ويكون تأثيراته على هذا الجهاز شديدة على الاوعية الدموية وخصوصاً الاوعية الدموية الصغيرة والشعيرات، فهو يؤدي في بداية تأثيراته الى الزيادة في الدورة الدموية في القدم ولكنها مؤقته، ما تلبث ان تتحول الى نقص شديد في الدورة الدموية .

·     إن داء السكري له تأثيرات اخرى مثل  زيادة كثافة الدم وبالتالي يحد من سرعة جريان وتخلل الدم خلال الشعيرات الصغيرة جداً وهو يتسبب في زيادة الكلسترول ومكونات اخرى للدم وبالتالي كل هذه عوامل تؤدي الى تصلب الشرايين، ولكنه يجب ملاحظة ان ليس كل غرغرينة او قرحة بالقدم هي نتيجة لنقص الدورة الدموية وفي الحقيقة ان السبب في معظم القرح في القدم تصل الى 60% او 70% هو تأثير داء السكري على الاعصاب المغذية للقدم وبالتالي يجعل الانسان عرضة للكدمات وللحروق وغيرها وكذلك اختلال توازن القدم وتوزيع تقل الوزن للانسان على القدم وبالتالي يؤدي الى مناطق ضغط عال في القدم تؤدي الى قرح. يجب ان تؤخذ هذه الامور بعين الاعتبار والا يركز على ان نقص الدورة الدموية هو السبب الوحيد، بل ان القرح والغرغرينة اسبابها مثلثة كما يقال، اشكالات في العصب المغذي للقدم والالتهاب والثالث هو نقص الدورة الدموية

لتتجنب تاثيرات نقص الدورة الدموية في القدم ينصح بتباع الخطوات التاية:



·         ان تبقى القدمين رطبتين ما عدا ما بين الاصابع باحد المرطبات كما اسلفنا ومن مثل اللغديرم لوشن.

·     يجب ان يكون هناك قاعدة معلومات او ملف لكل مريض ومعلومات كافية عن وضع النبض للقدمين، وكذلك عن الوضع العام لحرارة ولون القدم.

·     فحص دوري للدورة الدموية بالقدمين من ضمن البرتوكول لجميع مرضى داء السكري وقد تكون هذه سنويه او اقل من ذلك حسب تأثيرات داء السكري على الدورة الدموية وكذلك على الجهاز العصبي المغذي للقدمين، وستمر معنا في التوصيات لاخصائيين القدم العالمية. اذا لوحظ ان هناك نقص في الدورة الدموية من قبل الفريق الطبي القائم على عيادة القدم السكري، يجب ان يحول المريض الى اخصائي جراحة الاوعية الدموية ويجب ان تكون هناك معلومات في قاعدة المعلومات وهي كالتالي :



o    وضع النبض، ودرجات النبض، والنبض يقيم من 0، 1، 2، 3، 4 كذلك تقاس ضغط الرجل وهو ما يسمى Ankle brachial Index وهو قياس الضغط في القدم وقياسه في اليد ثم قسمتهم على بعض وتكون نسبة اكثر من (9,) او مثل هذه هي الطبيعية وكذلك قياس الـ Toe Pressure وهو قياس الضغط في احد الاصابع وله درجات، اذا كان اكثر من 30 ملميتر ميركري فهو من العلامات الجيدة. كذلك قياس معدل الاكسجين في الجلد وهو ما يسمى بالتراكسبين اكسجينتيشن وهذا يجب ان يكون كذلك اكثر من (30%) وبالتالي هذه علامات جيدة اذا حس النبض وكانت اكسدة الدم اكثر من 30% وكذلك الضغط في احد الأصابع اكثر من 30 ملميتر ميركزي. كل هذه علامات جيدة تدل على ان القرحة او الغرغرينة سوف يتم حصرها. وفي حال القرحة سيكون هنالك فرص عالية لنجاح العلاجات المؤقتة، اما اذا كان النبض غير محسوس وكذلك الضغط في الاصبع اقل من 25 مليمتر ميركري وكذلك معدل اكسدة الدم اقل من 20% فهذه كلها علامات سئية تدل ان الدورة الدموية ضعيفة جداً والمريض يحتاج لعمل اشعة صوتية للاعوية الدموية في الحوض والطرف السفلي كلهم كاملاً، كما انه قد يحتاج الى قسطرة بالصبغة للشرايين والحوض والاطراف السفلية وقد يصحبها توسيع بالبالون ووضع دعامات او عمليات توصيل جراحية حسب ما يراه جراح الاوعية الدموية. (انظر الرسم).



الحذاء الطبي المناسب وتوصيات اخصائي ميكانيكية القدم وأخصائي الاحذية :



كما اسلفنا فإن داء السكري يؤثر على الاعصاب جميعها، سواء الحساسية او المغذية للعضلات او السمبتاوية المغذية للاوعية الدموية وغدد العرق في الجلد ويبدأ هذا التأثير في السنة الثالثة ولكنه يصل اوج ذروته في السنة التاسعة، وبالتالي يكون المريض عرضة لفقد الاحساس مما يعرضه لكثير من الكدمات والحروق والتعرض لجروح مستمرة، ولذلك يعتبر الحذاء الطبي المناسب  ضروريا  منذ اول سنة لتشخيص هؤلاء المرضى، وكذلك الجوارب الطبية المصنوعة من القطن المناسبة، هذا بالاضافة الى العناية بالقدم والتحكم في معدل السكر في الدم.



 فوائد الحذاء الطبي



·     يخفف الضغط في مناطق معينة من القدم، وهذا يساعد على منع الجلد من التلف وحدوث القرحة السكرية للقدم، وكذلك في حالة حدوث هذه القرحة يساعد على إلتئامها بسرعة.

·     يقلل الصدمات والكدمات في القدم. ان معدل نزول ضغط الجسم وكذلك الصدمات على مؤخرة القدم كبيرة لذلك الحذاء الطبي المناسب يوزع هذا الوزن وهذه الصدمات وبالتالي يقلل حدوث القرحة بالقدم.

·     يحتوي ويثبت التشوهات الناتجة بالقدم بفعل تأثر العصب ومنها ما يسمى بقدم جاركوت، وكذلك الهمرتوز وهي الاصبع المطرقية وكذلك البتور وعند احتوائه لهذه العينات من الاقدام ذو التشوهات الكثيرة هذا يقلل الالم وكذلك التحطيم للمفصل.

·         يحدد الى حد كبير حركة بعض المفاصل، وهذه تقلل الآلام، كما انها تقلل الإلتهابات وتساعد بالتالي في إلتئام القرحة القدمية.

الأحذية المناسبة للمصابين بالقدم السكري :



 *      يعتمد على نوع الإصابة

 *      مقدار التشوه

 *      مكان وجود القرحة



واليك الأمثلة التالية :



o    المريض الذي يعاني من قرحة في العقب يصرف له الحذاء الذي  يكون بدون كعب كما تراها في الصورة لكي يخف الضغط والوزن على منطقة القرحة.

o    المريض المصاب بقرحة في مقدمة القدم في بطنه عند رؤوس السلاميات يصرف له حذاء ناقص كما تراه في الصورة بحيث أن يكون الوزن على العقب ومنتصف القدم ويبقى مقدمة القدم خالية من الوزن كي تساعد على الالتئام.



·     وهناك أمثلة أخرى لإصابات كثيرة كقدم جاركوت والإصبع المطرقية وغيرها كثير وكل مريض يوضع له الحذاء المناسب لقدمه ومقدار التشوه الحاصل فيها

·         اهم  انواع  الاحذية الطبية

 الحذاء المساعد لشفاء الجرح Healing Shoes  

·         الحذاء المساعد لإلتئام الجرح

·          التعديلات حذاء الخارجية

·          أعد

·          صنع العملاء أحذية





مواصفات الحذاء الطبي

المواد التي يصنع منها

أفضل المواد التي يصنع منها الحذاء هي المواد الجلدية.

الشكل والحجم

كما ان شكل الحذاء الطبي  مهم جداً وكذلك الحجم، فبعض اقدام المرضى المصابين بداء السكري تتغير من حيث الحجم بشكل  مستمر ، وتحدث  اعوجاجات وتشوهات ولذلك يجب أن يستوعب الحذاء  هذه المتغيرات . كذلك  فإن العرض مهم، ، لأن العرض في منتصف القدم عند قواعد الاصابع يجب ان يكون اعرض شيء بحيث لا يكون ضيق على الاصابع



يجب تجنب الأحذية ذات الصفات التالية :

(رسوم مصاحبة  )

 *      الأحذية ذات الرؤوس المددبة.

 *      الأحذية ذات الكعب العالي.

 *      الأحذية الضيقة.

 *      الأحذية الواسعة جدا.

 *      الصنادل بشكل عام دون تخصيص.



 *      .

تزكر دائما :

أن ارتداء الحذا الطبي  من الخطوات الهامة في مكافحة القدم السكري التي يجب كل مريض أن يلتزم بها ، فبمجرد ان  احتاج المريض الى استشارة لإحد التخصصات الطبية التي لها علاقة بالفريق الطبي المتابع لوضع القدم السكري فيجب ان يحول الى اخصائي ميكانيكية القدم واخصائي اللاطراف الصناعية او التقويمية لعمل اللازم والحذاء المناسب لذلك القدم.



الفصل الثالث

الوقاية من الاصابة بالقدم السكري :


لا شئ يعادل الصحة وكما قيل قديماً (الصحة تاج على رؤوس الاصحاء لا يراه الا المرضى) وكما قيل : (( درهم وقاية خير من قنطار علاج)).

 وقد يتساءل متساءل هل يمكن الوقاية من الاصابة بالقدم السكري؟

 والجواب نعم،  حيث يمكن كما بينت الدراسة الشهيرة في سنة 2000م التي اجريت في الولايات المتحدة الامريكية تحت عنوان (صحة عام 2002م) الوقاية الصحيحة ضد القدم السكري تحد من بتر الساق او القدم بما نسبته الى 50% عن طريق  :

·         تعليم المرضى

·         العناية من قبل أخصائيين القدم

·         ولبس الاحذية الطبية المناسبة لكل مريض مصاب بداء السكري.

تكاليف باهظة !!!!!!

 قد يتساءل متساءل، ما هي التكاليف الباهظة على المريض او على الخدمات الصحية  نتيجة لإصابة اعداد كبيرة من المرضى بالقدم السكري؟ فإليك الجواب، إن التكاليف التي تنتج عن الاصابة بالقدم السكري بالفعل باهظة جداًوهي علي النحو التالي 

القدم من الاعضاء المهمة في حياة الانسان  والمريض الذي يستطيع المشي على القدمين، يستطيع ان يستغني عن كثير من افراد عائلته وان يقلل المتاعب عليهم وعلى الخدمات الصحية في المجتمع، فهو يستيطع ان يخدم نفسه بنفسه ولا يحتاج لمساعدة الاخرين. اما التكاليف الباهظة على العائلة فهي العناية بهذا المريض وكثرة الترداد على عيادات القدم السكري ومراكز العناية بالجروح في المستشفيات مما يتسبب في تعطيل أعمال كثير من أفراد العائلة، وذلك يسبب مشقة بالغة،

مبالغ طائلة

تكلف عملية البتر للساق او القدم ما بين 8-12 الف دولار امريكي في الولايات المتحدة  كما ان مدة قضاء المريض في المستشفى لا تقل عن 20 اسبوعاً، هذا للمريض الواحد، اما التكاليف العامة في سنة واحدة للعناية بالقدم السكري ومضاعفاته والعمليات فهي تتجاوز البليون دولار امريكي في العام الواحد وهي كما ترى مبالغ خيالية وباهظة جداً.

برنامج الوقاية

 يمكننا عزيزي القارئ ان نقسم برنامج الوقاية من الاصابة بالقدم السكري الى ثلاثة اقسام : 



أ‌)        تثقيف المريض بمضاعفات القدم السكري

مما لا شك فيه ان نسبة عالية من المرضى المصابين بداء السكري يعرفون معلومات كثيرة عن الداء نفسه وكذلك تأثيراته على القلب والكلى وبعض الاعضاء الاخرى، ولكن الغالبية العظمي منهم لا تعرف الاثار المترتبة على القدم من هذا الداء ، ولذلك:

 يجب ان يعتني بهذا الجانب

و ان يكون المريض ملما بمضاعفات داء السكري على القدم عند اول تشخيص للمرض.

 كما يجب عليه ان يتردد على عيادة القدم السكري وان يفحص بواسطة الفريق الطبي الذي يهتم بالقدم السكري في تلك العيادة او ذلك المستشفى.

بعض نقاط التثقيف في هذا الجانب :



·         التحكم في معدل السكر في الدم، وهذا يؤخر الاصابة بالاثار الجانبية على الاعصاب وكذلك على الاوعية الدموية

·         الاهتمام بممارسة  التمارين الرياضية  اليومية وبالذات المشى على الاقدام بما لا يقل عن نصف ساعة يومياً.

·         الاهتمام بكل الامراض التي تصاحب داء السكري كضغط الدم وغيرها وزيادة الدهون في الدم.

·         المحافظة على الوزن المثاليم.

·         ايقاف التدخين والابتعاد عنه.

·         الرعاية والإهتمام بالقدم.



بعض النصائح عن تثقيف المريض للاهتمام بقدمه :



·     تُغسل القدمين بالماء الدافئ والصابون على الاقل مرة واحدة في اليوم، كما يجب على المريض ان يهتم بدرجة حرارة الماء ويحسها بيديه لكي يتجنب الحروق، وبعد الغسيل يجب ان ينشف القدم بمنشفه مناسبة ويجب ان يهتم بما بين الاصابع بالذات يجب ان يكون ناشفاً. وجافاً. كما تراه في الصورة المرافقة رقم (1).

·     يدهن القدم الى منتصف الساق بدهان مناسب ويجب ان يكون الدهان غير شحمي ومن الادهنه الموجودة في الصيدليات ما يسمى بدهان (لبرديرم) Lubriderm كما أن بعض الاطباء لا يزال ينصح باستخدام طبقة خفيفة من الفازلين او زيت الزيتون ولو انه لا يفضل كلا الطرفين لانها تملك كمية من الشحم الزائد.

الهدف من استعمال هذه الادهنة ابقاء الجلد رطباً لتفادي الشقوق التي تصاحب تأثير السكر على العصب و الدورة الدموية في القدم، كما هو موضح في الصورة رقم (2)، فالجلد الجاف يجعل المريض عرضة للاصابة بالالتهابات لأن البكتريا تدخل من شقوق الجلد وتتوغل الى الانسجة الداخلية وتسبب الالتهابات ومنها الى العظم وبالتالي تكوين قرحة قدمية سكرية.

·     يجب قص الاظافر بطريقة مستقيمة. ويتفادى قطعها في الزاويا لإن ذلك سيتسبب في نمو الظفر في الجهة المعاكسة وبالتالي يتوغل في داخل اللحم ويكون سبباً للالتهابات.

·     فى حالة حدوث قرحة قدم سكرية لا تستخدم للتنظيف المواد المتواجده في الصيدليات او في كثير من المستودعات الطبية، بل يجب ان تستخدم المواد التي ينصح بها فريق العمل الطبي للعناية بالقدم السكري، لان هناك من المواد ما يتسبب في حرق وزيادة مضاعفات الجرح عندما تستخدم ومثال ذلك البيتداين والهيدروجين بيروكسايد وغيرها.

·          ينصح بأن تبقى القدمين دافئة ويلبس المريض شراب رخوة مصنوعة من القطن.

·         تجنب  المشى حافي القدمين ولبس الحزاء الطبي المناسب .

·         ينصح بالامتناع عن  التدخين وكذلك عدم الجلوس  برجل فوق الاخرى، لأن كلاهما يتسبب في نقص الدورة الدموية للرجل الأخرى.

·     يجب اختيار الحذاء الطبي المناسب، بعد زيارة فريق العمل الطبي المهتم بقدم السكري، خاصة اخصائي ميكانيكية القدم واخصائي الأطراف والاجهزة التقويمية، وينصح ألا يبادر المريض بشراء الاحذية من مستودعات الاحذية التي تزعم انها طبية، بل يجب ان يكون كل حذاء مفصل للمريض بما يناسب قدمه.

·         ينصح المريض بزيارة عيادة القدم السكري على الاقل مرة في السنة، ذلك اذا كانت القدم لا زالت سليمة، وليس هناك مضاعفات.

         ب ) تثقيف المجتمع

وسنولي هذا الموضوع كذلك اهمية اخرى وننصح باتباع  توصيات جمعيات اخصائيين القدم في البلدان العالم المختلفة ، لأنها تختلف من مريض لآخر، حسب الاصابة وحسب درجة تأثير السكر على العصب وكذلك على الاوعية الدموية، وسنتناول هذا الموضوع في فصل اخر بالتفصيل

·     العناية بالقدم السكري في برامج التلفاز والراديو والمجلات والدوريات الشهرية، وهذه مسؤولية الاطباء والمختصين في وزارة الاعلام والتثقيف الصحي.

·     التثقيف في المناهج الدراسية والمدارس، تعليم الناشئة عن الاضرار لداء السكري والتدخين وكذلك الاصابة بالقدم السكري، واهمية لبس الحذاء المناسب من الصغر، وهذا سيمر معنا في الفصل المناسب، لأن الحذاء الطبي او الحذاء المناسب من الصغر له دور مهم لمستقبل القدم في المستقبل.

·     اقامة ندوات ومحاضرات باللغة العربية عن مضاعفات القدم السكري لمجموعات كبيرة من مرضى السكري في مناطق مختلفة من انحاء المملكة، وذلك من باب التثقيف للمرضى ولذويهم قبل الاصابة بالداء نفسه.

·         اقامة وبناء عيادات القدم السكري لغرض التثقيف وكذلك العلاج.